近日，江蘇省衛(wèi)生健康委公布2025年度江蘇省基層慢病篩防中心建成單位名單。繼馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院入選后，我市第四人民醫(yī)院（華士衛(wèi)生院）、城中社區(qū)衛(wèi)生服務中心也達到省定慢病篩防中心建設標準，建成省級基層慢病篩防中心。
江陰市第四人民醫(yī)院
近年來，江陰市第四人民醫(yī)院先后獲得“江蘇省健康促進醫(yī)院”“江蘇省老年友善醫(yī)療機構優(yōu)秀單位”等榮譽稱號。醫(yī)院堅持人才立院、科技興院、質量建院、以德治院、效益強院的發(fā)展思路，致力于打造人民滿意的澄東區(qū)域醫(yī)療中心。
探索醫(yī)防融合新路徑
醫(yī)院圍繞“改善就醫(yī)感受，提升患者體驗”目標，聚焦慢病“診前、門診、急診、住院、診后及全程”六方面，全面梳理慢病管理流程。聯合醫(yī)務人員、村醫(yī)、網格員形成“三醫(yī)聯動”機制。通過健康直通車活動進社區(qū)（村）、企業(yè)、街道開展宣講、咨詢和義診，利用LED屏、微信群及公眾號推送科普知識，同步提供線上咨詢和“互聯網+”服務，構建全覆蓋的健康教育網絡。
深化篩防管理與服務
基層慢病篩防中心（CSP）接診中心篩防管理小組整合慢病公衛(wèi)體檢和普通居民篩查渠道，每年為轄區(qū)14個村約1萬名65歲以上老年人提供公衛(wèi)體檢，并完成入職體檢、職業(yè)病體檢等2萬人次。通過門診、急診、住院等途徑開展“一篩”，聯合醫(yī)療管理小組扎實推進慢病并發(fā)癥和靶器官損害“二篩”工作，建立健康檔案，實施分病種管理，并結合慢病患者需求和病情為其升級簽約家庭醫(yī)生個性化服務包。目前已開展高血壓、糖尿病、三高共管、運動處方干預、慢病靶器官篩查、房顫、慢阻肺、腫瘤等中西醫(yī)結合慢病醫(yī)療管理工作，累計完成慢性病“一篩”12931人，并發(fā)癥“二篩”糖尿病1035人，高血壓554人，開具運動干預處方338份。
健全長效管理機制
醫(yī)院根據慢病管理對象的體檢數據、診療結果和風險評估，制定個性化健教與運動處方，并通過為患者預約專病、專家門診和定期隨訪實現閉環(huán)管理。每月舉辦“糖友活動”，每周六組織八段錦、太極拳等健康運動，強化患者自我管理能力，持續(xù)跟蹤健康效果，確保服務的長期性與穩(wěn)定性。
江陰市城中社區(qū)衛(wèi)生服務中心
江陰市城中社區(qū)衛(wèi)生服務中心堅持預防為主、防治結合的工作方針，注重規(guī)范服務、主動服務和優(yōu)質服務，著力建設成為醫(yī)共體高效協(xié)同、中醫(yī)藥特色鮮明、群眾滿意的現代化社區(qū)衛(wèi)生服務中心。
強化資源整合，提升服務效能
作為江陰市中醫(yī)院醫(yī)療集團成員單位，中心依托集團優(yōu)質資源，開設名中醫(yī)工作室、專家工作室4個，定期開展專家下沉坐診、帶教、家庭醫(yī)生履約及巡診活動，構建“全專結合”的慢性病社區(qū)管理模式。通過集團共享平臺，中心可實現遠程會診及影像、心電、檢驗等“分布式檢查、集中診斷”，并利用共享中藥房提供中藥上門服務，為居民構建更加優(yōu)質高效的醫(yī)療保障體系。
完善篩查干預，健全管理路徑
中心踐行“兩篩三防”理念，暢通服務站與中心、基礎診療與精細化服務鏈路，建立三級篩查路徑：一級社區(qū)初篩（家庭醫(yī)生團隊利用體檢、義診、門診篩查血壓/血糖/血脂）、二級中心精篩（高危人群檢查并發(fā)癥）、三級分層干預（按風險分層管理）。目前已完成“一篩”8832人次，為糖尿病、高血壓患者和高危人群開展眼底血管病變、ACR等專項篩查600余人次，并為其提供個性化治療方案。家庭醫(yī)生和CSP團隊定期隨訪，形成全流程閉環(huán)管理。
優(yōu)化服務環(huán)境，創(chuàng)新健康管理
中心合理設置接診中心、糖尿病并發(fā)癥篩查室、高血壓靶器官損害篩查室、運動控糖站等功能區(qū)，配備眼底相機、人體成分分析儀、動脈硬化檢測儀、多普勒血流探測儀、心肺功率車等設備，滿足社區(qū)常見疾病篩查和運動干預需求。遴選6名業(yè)務骨干組建CSP運營團隊，選派2名臨床骨干赴中大醫(yī)院參加專項培訓，并邀請4名駐點專家加入顧問團。探索“點單式、分層式”家庭醫(yī)生簽約，推出“1+1”基礎服務包和“1+N”個性化增值包（按病種、按需求個性化定制高血壓、糖尿病、慢阻肺個性包）。與社區(qū)聯動開展“蒲公英客堂”健康課程，打造“糖友會”“降壓沙龍”等自我管理團體，并舉辦“免費篩查周”“專項篩查月”活動，提升居民健康管理水平。
下一步，市衛(wèi)生健康委將不斷完善基層慢病管理服務體系，通過對基層醫(yī)務人員適宜技術培訓全覆蓋和對社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）慢病管理數智化一體機全覆蓋，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理服務水平持續(xù)提升，保障全市人民群眾就近就便享有優(yōu)質高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
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